10月9日，市民王先生在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診看病，檢查費加上藥費共2044.9元，扣除三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)(俗稱門檻費)300元和乙類自付費用102.25元，余下的費用按60%報銷，醫(yī)保當(dāng)次就報銷了985.59元，個人只需支付1059.31元。王先生豎起大拇指連連稱贊這個惠民好政策。

10月1日起，長沙市實施職工醫(yī)保門診共濟保障，并正式開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，這意味著，職工醫(yī)保在醫(yī)院看門診的費用可以享受醫(yī)保報銷了。連日來，許多市民詢問，門診看病能報多少?怎么報銷?9日，記者采訪了醫(yī)保部門和醫(yī)院，詳細解答市民最關(guān)心的問題。

門診看病能報銷多少

據(jù)了解，此次政策適用于長沙市職工醫(yī)保參保人員(含在職職工及退休人員)。職工醫(yī)?？撮T診沒有醫(yī)院級別的限制，不管是去三級甲等醫(yī)院，還是去基層醫(yī)院，只要是長沙市職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院，就可以享受門診費用報銷。

每次門診可以報多少費用呢?具體報銷比例為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%報銷;二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%報銷;三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%報銷。報銷金額=(報銷范圍內(nèi)門診費用-起付標(biāo)準(zhǔn))×報銷比例。

例如，張大爺在一級醫(yī)院門診看病，花費了檢查費用500元、藥費200元，總計700元，一級醫(yī)院沒有門檻費，按70%報銷，他可報銷490元，張大爺只用自付210元;如果張大爺?shù)饺夅t(yī)院，例如中南大學(xué)湘雅醫(yī)院看病，同樣花費700元，減去起付標(biāo)準(zhǔn)300元后，報銷60%，也就是報銷240元，張大爺需要自付460元。如果張大爺這個年度內(nèi)多次看病，起付標(biāo)準(zhǔn)合計已經(jīng)支付超過300元，再去任何級別醫(yī)院門診看病，就不要再付“門檻費”了，直接按比例報銷。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療保障科副主任江雅介紹，門檻費也可以累積，例如一個年度內(nèi)首次在醫(yī)院門診看病不足300元，當(dāng)次雖然沒有報銷，但后續(xù)在醫(yī)院看病，累計達到300元后，其余費用即可按規(guī)定報銷。

需要注意的是，可能市民在報銷時會發(fā)現(xiàn)沒有享受到這么高的比例，江雅解釋，這是因為，醫(yī)保目錄中，藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材分為甲類、乙類和丙類，甲類金額全部納入醫(yī)保報銷、乙類有一部分自付比例、丙類為100%自付，所以如果產(chǎn)生了乙類和丙類的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材，患者需要先支付自付費用。也就是說，門診報銷范圍和基本醫(yī)療保險報銷范圍一致，基本醫(yī)療保險報銷范圍外的不予報銷。

其次，每年1月1日至12月31日為一個待遇享受年度。在職職工年度報銷金額最高為1500元，退休人員年度報銷金額最高為2000元。如果超過最高報銷金額，這個年度內(nèi)就不再報銷。

門診費用報銷流程怎么走

“在醫(yī)院看病后，患者到醫(yī)院窗口結(jié)算時，需先告知結(jié)算人員此次門診需要納入職工醫(yī)保報銷，提供居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡中的任意一個證件，即可在窗口直接醫(yī)保結(jié)算。”江雅表示，其實市民不需要走報銷程序，只要符合條件，參保人員在門診繳費只需要付個人負擔(dān)部分即可。

湖南婦女兒童醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人提醒，市民在該院就診時，首先需告知接診醫(yī)生本次就診是否需要使用門診醫(yī)保報銷資格，并填寫《參保人員門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付審核表》。若為意外傷害就診時，需確認無第三方責(zé)任。結(jié)算時，攜帶《參保人員門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付審核表》及身份證(或社會保障卡、醫(yī)保電子憑證)至收費大廳醫(yī)保結(jié)算窗口進行醫(yī)保記賬報銷并支付個人自付部分費用。需要注意的是，進行醫(yī)保報銷后，不得辦理退費手續(xù)。

門診醫(yī)療費用報銷和其他政策不能同時享受。例如，參保人員住院期間不能享受職工普通門診統(tǒng)籌或慢特病門診報銷;“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已報銷的醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌不予報銷。

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